Thanh toán dịch vụ khám, chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế - Thực trạng và vấn đề đặt ra

hí để thực 
hiện dịch vụ, gồm:
- Các chi phí trực tiếp: Thuốc, hóa chất, vật tư 
y tế; điện nước, xử lý chất thải; duy tu bảo dưỡng 
máy móc thiết bị; tiền lương, phụ cấp, các khoản 
đóng góp theo chế độ; chi phí duy tu, bảo dưỡng, 
sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, 
dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ 
thuật; khấu hao tài sản cố định theo chế độ áp dụng 
đối với doanh nghiệp nhà nước; 
- Chi phí gián tiếp: Chi phí của bộ phận gián 
tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo 
đảm hoạt động bình thường của bệnh viện; chi phí 
đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ 
thuật mới.
3. Tình hình thanh toán chi phí khám, chữa 
bệnh bảo hiểm y tế trong thời gian qua
Năm 2016 có 132,9 triệu lượt khám, chữa bệnh 
ngoại trú, tổng số tiền quỹ BHYT thanh toán là 
26,8 nghìn tỷ đồng; có 14,08 triệu lượt bệnh nhân 
điều trị nội trú, số tiền thanh toán từ quỹ BHYT 
là 42 nghìn tỷ đồng. Tổng chi thanh toán từ quỹ 
BHYT đối với bệnh nhân BHYT cả ngoại và nội 
trú là 68,8 nghìn tỷ đồng. Năm 2017 tổng chi khám, 
chữa bệnh từ quỹ BHYT tăng lên đến 88,5 nghìn tỷ 
đồng và năm 2018 dự kiến số chi từ quỹ BHYT là 
98,48 nghìn tỷ đồng.
23NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019
Chi tiết tại Bảng tổng hợp sau:
Đơn vị tính: Nghìn tỷ đồng
Loại hình
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Số lượt BHYTthanh toán Số lượt
BHYT
thanh toán Số lượt
BHYT 
thanh toán
Ngoại trú 132,983,275 26,803 152,816,979 32,969 160,438,333 37,53
Nội trú 14,081,176 42,015 15,333,166 55,494 16,036,823 60,88
Cộng 147,064,452 68,818 168,150,145 88,463 176,475.156 98,49
Về cơ cấu chi phí qua các năm:
Năm
 Loại 
khám, 
chữa 
bệnh 
 Tỷ 
lệ xét 
nghiệm 
 Tỷ lệ 
CĐHA, 
TDCN 
 Tỷ lệ 
Thuốc 
 Tỷ lệ 
Máu 
Tỷ lệ 
TT,PT 
 Tỷ lệ 
VTYT 
 Tỷ lệ 
Tiền 
khám 
 Tỷ lệ 
Tiền 
giường 
 Tỷ lệ 
Vận 
chuyển 
2015 Ngoại trú 12.55% 8.47% 63.83% 0.22% 9.56% 0.75% 4.60% 0.00% 0.02%
2016 Ngoại trú 12.22% 10.72% 57.81% 0.21% 11.57% 0.20% 7.24% 0.00% 0.02%
2017 Ngoại trú 11.84% 11.56% 52.17% 0.15% 11.15% 0.13% 12.98% 0.00% 0.02%
2018 Ngoại trú 11,00% 10,00% 52,52% 0,00% 11,99% 0,00% 11,69% 0,00% 0,00%
2015 Nội trú 12.26% 5.49% 38.79% 2.62% 20.12% 8.59% 0.00% 11.94% 0.21%
2016 Nội trú 11.27% 5.52% 31.41% 2.29% 21.34% 9.66% 0.00% 18.35% 0.15%
2017 Nội trú 9.69% 5.54% 25.28% 1.73% 19.89% 9.94% 0.00% 27.79% 0.13%
2018 Nội trú 9,1% 5,30% 24,28% 1,91% 18.91 6,79% 0,00% 25,44% 0,14%
Qua số liệu bảng tổng hợp trên cho thấy, tỷ lệ chi 
đối với tiền công khám và tiền giường điều trị nội 
trú có sự gia tăng đáng kể từ năm 2017, đó chính 
là thời điểm cả nước thực hiện giá dịch vụ khám, 
chữa bệnh có kết cấu tiền lương của nhân viên y tế.
4. Một số tồn tại, bất cập trong việc thanh toán 
chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trong quá trình tổ chức thực hiện thanh quyết 
toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và qua công 
tác kiểm tra việc thực hiện chính sách pháp luật 
về BHYT tại các địa phương, cơ quan BHXH đã 
từ chối thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh 
BHYT do các cơ sở y tế thực hiện không đúng quy 
định do rất nhiều các nguyên nhân như: Cung cấp 
dịch vụ khám, chữa bệnh không đúng phạm vi 
chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề, thực 
hiện các dịch vụ không đúng quy trình của Bộ Y tế, 
chỉ định dịch vụ kỹ thuật rộng rãi không cần thiết, 
thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thuốc trong khi danh 
mục chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt... Bài 
viết này, chỉ đề cập đến những vấn đề tồn tại trong 
việc thanh toán mà theo quan điểm của BHXH 
Việt Nam có liên quan đến việc cơ chế tự chủ đối 
với các bệnh viện công lập.
4.1. Thu hút nhiều người có thẻ đến các cơ sở y 
tế để cung cấp được nhiều dịch vụ y tế
Lợi dụng chính sách thông tuyến khám, chữa 
bệnh và tăng giá dịch vụ y tế, nhiều cơ sở khám, 
chữa bệnh BHYT đã tổ chức thu gom người có thẻ 
BHYT đến khám, chữa bệnh bằng nhiều hình thức 
như: tặng quà, miễn phí xe đưa đón; chỉ định nhiều 
dịch vụ kỹ thuật, thuốc... như tại Cà Mau, Thanh 
24
Cô Cheá töï Chuû taøi Chính Cuûa CaùC ñôn vò söï nghieäp y teá coâng laäp
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁNSố 136 - tháng 2/2019
Hóa, Nghệ An, Bắc Giang, Đắk Lắk. Chính vì vậy 
đã làm gia tăng ảo số lượt người khám, chữa bệnh, 
đặc biệt là các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện.
4.2. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng 
quy định để tăng thu từ quỹ bảo hiểm y tế
- Tách 1 dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ 
kỹ thuật để thanh toán như dịch vụ “Nội soi tán sỏi 
niệu quản” được tách để đề nghị thanh toán thêm 
Phẫu thuật “Nội soi nong niệu quản hẹp” và áp giá 
tiền giường sau phẫu thuật loại 2. 
- Ghi tên một dịch vụ kỹ thuật thành một dịch 
vụ kỹ thuật khác để thanh toán với giá cao hơn 
như dịch vụ “Phẫu thuật cắt ruột thừa” ghi thành 
“Phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc”; “Cắt 
u buồng trứng” ghi thành “Cắt u buồng trứng cắm 
sâu trong tiểu khung”.
Việc tách các dịch vụ kỹ thuật hoặc áp giá thanh 
toán các dịch vụ có giá cao hơn đã được BHXH 
Việt Nam từ chối thanh toán thông qua Hệ thống 
thông tin giám định BHYT và qua công tác kiểm 
tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh.
- Bệnh nhân nằm ghép nhưng tính giá tiền của 
giường bệnh nằm đơn.
4.3. Kéo dài ngày điều trị để thanh toán với cơ 
quan Bảo hiểm xã hội
Một số bệnh nhân mặc dù tình trạng đã được ổn 
định để xuất viện nhưng các cơ sở vẫn có tình trạng 
kéo dài ngày để tăng thu từ quỹ BHXH, thường gặp 
đối với trường hợp đẻ thường, sau các phẫu thuật 
phaco, các trường hợp điều trị phục hồi chức năng.
4.4. Chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết 
Đây là hình thức xảy ra khá phổ biến tại các cơ 
sở khám, chữa bệnh, dễ phát hiện nhưng thiếu các 
căn cứ để xử lý bởi không có các hướng dẫn chẩn 
đoán và điều trị chuẩn, bệnh viện thường hợp thức 
hóa bằng cách thêm các triệu chứng. Báo cáo đánh 
giá sơ bộ của Tổng hội Y học Việt Nam năm 2016 
cho thấy 62% số bệnh án được khảo sát có chỉ định 
dịch vụ kỹ thuật không hợp lý.
4.5. Thực hiện định mức kinh tế kỹ thuật chưa 
đảm bảo quy định
a) Đối với giá dịch vụ khám bệnh
Theo định mức kinh tế kỹ thuật về nhân lực 
và thời gian để xây dựng giá dịch vụ khám, chữa 
bệnh quy định tại Quyết định 3959/QĐ-BYT ngày 
22/9/2015, theo đó giá dịch vụ khám bệnh tính 
theo định mức bình quân số lượt khám/bàn khám/
ngày như sau: Tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I là 
45 lượt, bệnh viện hạng II, hạng III là 35 lượt, bệnh 
viện hạng IV là 33 lượt. Tuy nhiên, thực tế có cơ sở 
khám, chữa bệnh có số lượt khám đến 180 bệnh 
nhân/bàn khám/ngày.
b) Đối với giá ngày giường bệnh
Theo định mức biên chế về tỷ lệ nhân viên y 
tế/giường bệnh quy định tại Thông tư liên tịch số 
08/2007/TTLT-BYT-BNV của liên Bộ Y tế - Nội 
vụ, theo đó tỷ lệ nhân lực/giường bệnh đối với các 
bệnh viện từ hạng IV đến hạng đặc biệt đều phải 
trên 1. Định mức kinh tế kỹ thuật về nhân lực và 
thời gian quy định tại Quyết định 3959/QĐ-BYT 
để tính giá ngày giường bệnh cũng căn cứ định mức 
nhân lực tại Thông tư liên tịch số 08/2007 nêu trên. 
Tuy nhiên, thực tế kiểm tra tại các bệnh viện, nhiều 
bệnh viện đã thực hiện việc kê thêm giường cao 
hơn nhiều so với số giường đã được cấp có thẩm 
quyền phê duyệt mà không căn cứ vào định mức tỷ 
lệ nhân viên/giường bệnh. Có nơi tỷ lệ nhân viên/
giường bệnh chỉ đạt tỷ lệ 0,5 - 0,6.
Việc kê thêm giường do việc tăng chỉ định bệnh 
nhân vào điều trị nội trú trong khi điều kiện về cơ 
sở vật chất, nhân lực không đảm bảo theo quy định 
làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng điều trị và an 
toàn của người bệnh đồng thời tăng chi quỹ BHYT 
không cần thiết.
c) Đối với việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật bằng 
cách rút ngắn thời gian thực hiện, không đảm bảo 
quy trình chuyên môn và chất lượng dịch vụ
Việc tính giá dịch vụ khám, chữa bệnh đối với 
các dịch vụ kỹ thuật khi kết cấu lương đều căn cứ 
quy trình và thời gian thực hiện để ban hành định 
mức. Như đối với siêu âm, nội soi tai mũi họng 
bình quân 10 - 15 phút, thực hiện các kỹ thuật về 
răng từ 15-30 phút, xoa bóp bấm huyệt từ 30-45 
phút... Tuy nhiên, trên thực tế nhiều cơ sở khám, 
chữa bệnh thực hiện nội soi tai mũi họng chỉ mất 
bình quân 3 phút/case; thực hiện hàn Composite 
25NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019
cổ chân răng là 5 phút/răng, xoa bóp bấm huyệt chỉ 
5-10 phút/lần.... Việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật 
không đảm bảo về định mức thời gian thực hiện sẽ 
không đảm bảo về chất lượng dịch vụ y tế cung ứng 
cho người bệnh BHYT.
d) Thực hiện dịch vụ không đảm bảo định mức 
kinh tế, kỹ thuật về hóa chất, vật tư y tế
Ngày 22/9/2015, Bộ Y tế ban hành Quyết định 
số 3955/QĐ-BYT quy định định mức kinh tế kỹ 
thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ kỹ thuật. 
Theo các định mức ban hành kèm theo quyết định 
nêu trên có quy định số lượng găng tay y tế trong 
thực hiện dịch vụ kỹ thuật, số lượng kim châm cứu 
trong mỗi lần châm, giấy in kết quả siêu âm, bơm 
kim tiêm...
Việc quy định định mức vừa là cơ sở để xây 
dựng giá dịch vụ khám, chữa bệnh, đồng thời là 
tiêu chuẩn để đảm bảo chất lượng dịch vụ. Tuy 
nhiên, tình trạng cung ứng dịch vụ không đủ định 
mức vật tư, thuốc, hóa chất... được kết cấu trong giá 
dịch vụ y tế khá phổ biến như: găng tay, kim châm 
cứu, giấy in kết quả siêu âm, dịch lọc thận nhân 
tạo, bơm kim tiêm. Theo tổng hợp của BHXH Việt 
Nam, tổng chi phí chưa chấp nhận thanh toán liên 
quan đến định mức hóa chất, vật tư y tế được kết 
cấu trong giá dịch vụ khám, chữa bệnh của năm 
2017 lên tới trên 480 tỷ đồng.
5. Đề xuất, kiến nghị
Để đảm bảo nguồn kinh phí chi khám, chữa 
bệnh BHYT, BHXH Việt Nam có một số kiến nghị 
sau đây:
5.1. Nhóm giải pháp về chính sách
Đây là nhóm giải pháp rất quan trọng, có yếu 
tố quyết định đảm bảo cân đối thu - chi quỹ khám, 
chữa bệnh BHYT. 
a) Đảm bảo ổn định và tăng nguồn thu quỹ 
BHYT theo quy định
- Chính phủ tiếp tục đảm bảo kinh phí hỗ trợ 
mức đóng BHYT cho các nhóm đối tượng theo quy 
định; có các chính sách hỗ trợ thêm mức đóng cho 
nhóm đối tượng hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm 
nghiệp có mức sống trung bình; học sinh, sinh viên 
(hiện nay đang được hỗ trợ 30% mức đóng BHYT);
- Xây dựng các chế tài xử phạt nghiêm khắc hơn 
đối với các trường hợp nợ đóng, trốn đóng BHYT.
b) Xây dựng lộ trình tăng mức đóng BHYT
Cùng với việc mở rộng quyền lợi BHYT theo 
Luật BHYT, điều chỉnh giá dịch vụ y tế, quỹ BHYT 
không đảm bảo cân đối từ năm 2016 và các năm 
tiếp theo (đang phải sử dụng quỹ dự phòng để bù 
đắp thiếu hụt). Chính vì vậy rất cần sớm đưa ra 
lộ trình tăng mức đóng BHYT, phù hợp điều kiện 
kinh tế - xã hội và khả năng cân đối quỹ BHYT. 
c) Xây dựng gói quyền lợi phù hợp với khả năng 
chi trả của quỹ BHYT
d) Tăng cường khám, chữa bệnh BHYT tại y tế 
cơ sở, giảm tỷ trọng khám, chữa bệnh tại tuyến tỉnh, 
trung ương
Thực hiện quy định khám, chữa bệnh thông 
tuyến huyện từ năm 2016 đã xảy ra tình trạng 
người bệnh bỏ trạm y tế xã lên khám, chữa bệnh 
tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh dẫn đến lãng phí 
nguồn lực đầu tư tại trạm y tế xã và tăng chi phí ở 
tuyến trên. Theo thống kê, chỉ với trên 5% số bệnh 
nhân khám, chữa bệnh tại tuyến trung ương nhưng 
đã chi tiêu hết 24% quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Vì 
vậy, Bộ Y tế cần có chính sách nâng cao chất lượng 
khám, chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở để đảm bảo 
thực hiện khám, sức khỏe ban đầu; quy định các 
bệnh viện tuyến trung ương chỉ cung cấp các dịch 
vụ khám, chữa bệnh chuyên sâu. 
đ) Xây dựng chính sách cung ứng, sử dụng thuốc, 
vật tư y tế đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả và an toàn
Trong điều kiện quỹ BHYT khó khăn như hiện 
nay, rất cần có chính sách cung ứng, sử dụng thuốc 
hợp lý; ưu tiên mua sắm, sử dụng các loại thuốc 
generic; hạn chế sử dụng các loại biệt dược gốc. 
Tăng cường quản lý giá của các loại vật tư y tế, tiến 
tới mua sắm theo hình thức đàm phán giá đối với 
một số loại vật tư có giá trị cao, sử dụng nhiều. 
e) Ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 
chuẩn để các bác sĩ thực hiện và là công cụ phục vụ 
công tác giám định BHYT
Việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị 
26
Cô Cheá töï Chuû taøi Chính Cuûa CaùC ñôn vò söï nghieäp y teá coâng laäp
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁNSố 136 - tháng 2/2019
là cần thiết nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa 
bệnh và tiết kiệm chi phí, đặc biệt là các chi phí cận 
lâm sàng. Đồng thời, đây cũng là công cụ giám sát 
chống lạm dụng quỹ BHYT. 
g) Xây dựng mức giá dịch vụ khám, chữa bệnh 
phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ 
sở khám, chữa bệnh
Mức giá của một số dịch vụ y tế theo Thông tư 
số 39/2018/TT- BYT của Bộ Y tế được xây dựng 
cao, chưa sát với thực tế về cơ cấu chi phí của một 
số dịch vụ kỹ thuật dẫn đến các cơ sở y tế có xu thế 
tăng cung đối với các dịch vụ này. Chính vì vậy, cần 
sớm điều chỉnh mức giá phù hợp vừa tiết kiệm chi 
tiêu và chống lạm dụng quỹ BHYT. 
h) Thay đổi phương thức thanh toán chi phí 
khám, chữa bệnh BHYT
Hiện tại, Việt Nam chủ yếu thực hiện phương 
thức chi trả theo phí dịch vụ. Đây là phương thức 
làm gia tăng chi phí không kiểm soát được. Hầu 
hết các nước trên thế giới đã chuyển đổi phương 
thức thanh toán này sang thanh toán theo định 
suất đối với ngoại trú và nhóm chẩn đoán tương 
đồng (DRG) đối với nội trú. Việt Nam cũng cần 
sớm thay đổi phương thức thanh toán nhằm hiệu 
quả hơn trong chi trả chi phí khám, chữa bệnh.
5.2. Nhóm giải pháp về tổ chức thực hiện
a) Tiếp tục cải cách thủ tục hành chính tạo 
điều kiện thuận lợi cho người dân, doanh nghiệp 
tham gia BHYT và tiếp cận với các dịch vụ khám, 
chữa bệnh.
b) Mua sắm, quản lý 
và sử dụng thuốc, vật tư 
y tế tiết kiệm và hiệu quả
c) Tăng cường công tác 
kiểm tra, giám sát và xử 
lý các hành vi lạm dụng, 
trục lợi quỹ BHYT.
 Thực tế cho thấy, tình 
trạng lạm dụng, trục lợi 
Quỹ BHYT trong thời 
gian qua không chỉ đối 
với cơ sở khám, chữa 
bệnh mà cả người tham 
gia BHYT với nhiều hình thức khác nhau. Chính 
vì vậy, công tác kiểm tra, giám sát cần được tăng 
cường hơn nữa cả đối với cơ quan BHXH và ngành 
y tế. 
Đối với BHXH Việt Nam, thời gian qua đã phối 
hợp chặt chẽ với ngành y tế thực hiện liên thông dữ 
liệu khám, chữa bệnh giữa cơ sở khám, chữa bệnh 
và cơ quan BHXH để phục vụ việc giám định và 
thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Có thể 
nói, đây là công cụ rất hữu hiệu giúp quản lý quỹ 
BHYT hiệu quả và minh bạch. 
d) Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về chính sách 
pháp luật BHYT 
Đây là giải pháp quan trọng giúp người dân, 
các cơ sở y tế hiểu được tầm quan trọng của chính 
sách BHYT đối với an sinh xã hội. Đồng thời hiểu 
và chia sẻ những khó khăn về nguồn quỹ BHYT 
để cùng với cơ quan BHXH quản lý, sử dụng hiệu 
quả nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Luật Bảo hiểm xã hội;
2. Luật Bảo hiểm y tế;
3. Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 
15/10/2012 của Chính phủ về cơ chế hoạt 
động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự 
nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám, 
chữa bệnh của các cơ sở khám, chữa bệnh 
công lập.