Cơ chế tự chủ tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập - Thực trạng và giải pháp hoàn thiện

 thanh toán. Chưa nói đến việc mất 
cân đối thu chi này với con số lớn sẽ là gánh nặng 
và gây tiềm ẩn không chỉ đối với cơ sở khám, chữa 
bệnh mà cả đối với NSNN bới đây là các cơ sở y tế 
công lập và Nhà nước phải có trách nhiệm khi cơ 
sở không đủ sức trang trải. 
Cho đến nay, BHYT cũng như NSNN chưa 
quan tâm nhiều đến y tế dự phòng, chưa thể chi 
trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu như 
khám, sàng lọc, phát hiện sớm vốn đem lại hiệu 
quả lâu dài với chi phí bỏ ra không lớn, trong khi 
chi phí phòng bệnh thường nhỏ hơn nhiều lần so 
với chi phí chữa bệnh. Việc không thực hiện tốt 
chủ trương phòng bệnh hơn chữa bệnh, dẫn đến 
tăng chi phí khám, chữa bệnh không cần thiết, từ 
đó gây mất cân đối quỹ BHYT. Đây là vấn đề cần 
được quan tâm và cơ cấu lại mức chi ngân sách, chi 
từ quỹ BHYT để đảm bảo phát triển hài hòa giữa 
phòng bệnh với khám, chữa bệnh. Có chiến lược từ 
xa để giảm chi phí khám, chữa bệnh cho nhân dân, 
cho BHYT và cho NSNN.
Thứ ba, các vấn đề tài chính khác 
 Việc chuyển từ cơ chế “phí” sang “giá dịch vụ” 
là điều kiện cơ bản để thực hiện cơ chế tự chủ về 
tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ, tăng sự 
lựa chọn của người sử dụng dịch vụ. Bên cạnh đó, 
việc điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh, đặc 
biệt là tính lương vào giá dịch vụ y tế đã thúc đẩy 
nâng cao chất lượng dịch vụ và cải thiện rõ rệt thái 
độ phục vụ, tăng quyền lợi của người có thẻ BHYT. 
Tuy nhiên, thực tế cho thấy có một số mức thu vượt 
khung giá quy định; thu tiền thuốc, vật tư, hóa chất 
vượt so với giá trúng thầu, một số khoản mục bất 
hợp lý trong giá như không trực tiếp phục vụ cho 
dịch vụ, vượt quá định mức quy định... Giá dịch 
vụ được kết cấu chi phí trực tiếp, phụ cấp thường 
trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và tiền lương, 
tuy nhiên mức đóng BHYT hiện nay chưa kết cấu 
một số khoản chi như phụ cấp thường trực, phụ 
cấp phẫu thuật, thủ thuật. Điều này dẫn đến các 
quan niệm khác nhau giữa các cơ quan nhà nước 
và giữa các cơ sở khám, chữa bệnh với BHYT.
Tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập hiện nay 
đang tồn tại một số khoản thu không thuộc danh 
mục giá dịch vụ khám, chữa bệnh mà chúng tôi gọi 
là chi phí đi kèm dịch vụ y tế. Tuy nhiên cho đến 
nay chưa có cơ chế quy định rõ ràng là có được thu 
hay không? Thu mức bao nhiêu? Các chi phí này 
là thực tế nhưng đã có trong giá dịch vụ hay chưa? 
Đây là dấu hỏi đặt ra không chỉ cho các cơ sở khám, 
chữa bệnh và các cơ quan nhà nước. Kết quả kiểm 
toán cho thấy, các khoản thu này rất khác nhau ở 
các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau như dịch vụ 
người nhà, dịch vụ sử dụng quần áo bệnh viện, các 
dịch vụ đi kèm dịch vụ khám, chữa bệnh Chúng 
tôi cho rằng đây là vấn đề cơ chế cần làm rõ để các 
cơ sở khám, chữa bệnh dễ dàng thực hiện, tránh 
rủi ro cho nhà quản lý cơ sở khám, chữa bệnh khi 
làm việc với các cơ quan nhà nước đồng thời tạo ra 
tính minh bạch để cơ sở khám, chữa bệnh và người 
bệnh, người nhà bệnh nhân dễ thực hiện, thậm chí 
dễ dàng trong việc thanh tra, kiểm tra, kiểm toán.
3. Về cơ chế quản lý tài sản công tại các đơn 
vị tự chủ
Mục tiêu căn bản của tự chủ là giúp các bệnh 
viện sử dụng tài sản công một cách có hiệu quả 
32
Cô Cheá töï Chuû taøi Chính Cuûa CaùC ñôn vò söï nghieäp y teá coâng laäp
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁNSố 136 - tháng 2/2019
nhất, đúng mục đích, gắn với chức năng, nhiệm 
vụ được giao trên nguyên tắc đảm bảo công khai, 
minh bạch. Trên thực tế, nhiều cơ sở khám, chữa 
bệnh đã sử dụng hiệu quả tài sản của đơn vị để tăng 
doanh thu chính đáng từ các hoạt động như cho 
thuê mặt bằng, trang thiết bị, liên doanh liên kết 
với đối tác bên ngoài... Tuy nhiên, qua kiểm toán 
cho thấy công tác quản lý, sử dụng tài sản công tại 
một số bệnh viện công lập còn nhiều tồn tại cần có 
biện pháp khắc phục và xử lý kịp thời. Sau đây là 
một số vấn đề quan trọng chủ yếu:
Một là, về cơ chế liên doanh liên kết và hợp tác 
công tư khi thực hiện tự chủ tại các cơ sở khám, 
chữa bệnh công lập
Hiện nay các bệnh viện được quyền liên doanh 
liên kết với đối tác ngoài để đầu tư trang thiết bị và 
thực hiện khám, chữa bệnh. Đây là cách thu hút 
tương đối mạnh mẽ và hiệu quả trong những năm 
qua, khắc phục được tình trạng thiếu trang thiết bị 
y tế cho cơ sở khám, chữa bệnh trong khi nguồn 
NSNN không đủ tài trợ. Tuy nhiên hoạt động đầu 
tư từ nguồn vốn tư nhân thường mang tính thương 
mại, vì mục đích lợi nhuận, điều đó vô hình chung 
đã đẩy giá khám, chữa bệnh lên cao và chỉ những 
người có thu nhập cao mới có khả năng sử dụng. 
Ngoài ra, việc liên doanh liên kết ồ ạt với khu 
vực tư thiếu sự kiểm soát hợp lý của cấp có thẩm 
quyền tiềm ẩn nguy cơ lợi ích nhóm trong hợp tác 
và phân chia lợi nhuận. Kết quả kiểm toán một số 
năm gần đây cho thấy tại một số đơn vị còn chia lợi 
nhuận cho đối tác khi đã hết thời gian thực hiện 
đề án liên doanh liên kết, 
chưa đánh giá đúng và đủ 
các chi phí về mặt bằng, 
thương hiệu của đơn vị 
khi tham gia đề án hoặc 
chưa làm rõ giá trị máy 
móc thiết bị tham gia vào 
liên doanh, liên kết của 
đối tác gây bất lợi cho 
bệnh viện. Có trường 
hợp ký hợp đồng liên kết 
với thời gian thực hiện 
dài hơn thời gian khấu 
hao của máy móc thiết 
bị, còn tình trạng công ty 
đưa máy móc tham gia liên kết sử dụng hóa chất 
độc quyền do chính mình cung cấp, gây phụ thuộc 
nguồn cung và giá thành hóa chất, giảm hiệu quả 
của việc liên doanh liên kết...
Quan điểm, chủ trương của Đảng tại Nghị 
quyết số 19/NQ-TW, Nghị quyết số 20/NQ-TW 
của Hội nghị Trung ương 6 khóa XII là đẩy mạnh 
xã hội hóa, huy động các nguồn vốn ngoài ngân 
sách để đầu tư; đa dạng hóa các hình thức hợp tác 
công - tư, cho phép liên kết, hợp tác giữa các cơ 
sở y tế công lập và tư nhân, nhưng phải dựa trên 
nguyên tắc công khai, minh bạch, cạnh tranh bình 
đẳng. Do đó, để khắc phục được những tồn tại, hạn 
chế trong hợp tác công tư các đơn vị cần chủ động 
công khai, minh bạch trong chủ trương hợp tác, 
cơ chế quản lý thu chi, phân chia lợi nhuận. Đồng 
thời, phải công khai trong lựa chọn nhà đầu tư, xác 
định giá trị tài sản, trong việc cử viên chức, người 
lao động của bệnh viện sang thực hiện nhiệm vụ 
tại khu vực xã hội hóa. Mặt khác, cần có một cơ chế 
kiểm soát phù hợp và hành lang pháp lý rõ ràng để 
quản lý cũng như chế tài xử phạt mang tính răn đe 
đối với những hành vi gian lận, tư lợi cá nhân trong 
hoạt động liên doanh liên kết, ảnh hưởng đến lợi 
ích và uy tín của Nhà nước.
Hai là, về cơ chế quản lý tài sản, công tác đấu thầu 
mua sắm trang thiết bị y tế, đầu tư cơ sở vật chất
- Đối với các bệnh viện lớn trực thuộc Bộ Y tế
Việc các bệnh viện được tự chủ lên kế hoạch 
33NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019
mua sắm trang thiết bị, đầu tư cơ sở hạ tầng mà 
không được sự điều phối của cấp có thẩm quyền 
có thể dẫn đến tình trạng đầu tư vượt quá nhu 
cầu, không đồng bộ với công tác đào tạo cán bộ sử 
dụng gây lãng phí nguồn lực rất lớn. Kết quả kiểm 
toán của KTNN những năm gần đây cho thấy, tại 
nhiều bệnh viện còn tình trạng trang thiết bị mua 
về không được sử dụng, hoặc chưa bố trí được cơ 
sở hạ tầng đồng bộ để lắp đặt có thể dẫn đến hỏng 
hóc, giảm thời gian khấu hao của máy móc, trang 
thiết bị gây lãng phí nguồn tài chính công. Ngoài 
ra, trong quá trình thực hiện đề án liên doanh, liên 
kết với các tổ chức khu vực tư, dưới áp lực về doanh 
thu đối với các thiết bị tham gia liên doanh, liên kết 
có thể dẫn đến tình trạng chỉ định dùng máy liên 
doanh liên kết, trong khi máy móc đầu tư từ nguồn 
NSNN còn sử dụng tốt, đảm bảo chất lượng cho 
công tác khám, chữa bệnh, gây lãng phí tài sản của 
Nhà nước.
- Đối với các bệnh viện trực thuộc các cơ sở 
đào tạo
Thực tế cho thấy, mặc dù tại một số bệnh viện 
tự chủ 100% song trực thuộc các cơ sở đào tạo tự 
chủ một phần phát sinh các vấn đề về cơ chế phân 
cấp, phân nhiệm, chưa được chủ động hoàn toàn 
trong công tác mua sắm, cải tạo sửa chữa còn phụ 
thuộc vào đơn vị quản lý, phần nào ảnh hưởng đến 
quá trình hoạt động chuyên môn, đáp ứng kịp thời 
công tác khám, chữa bệnh.
Do đó, để tăng cường hiệu quả trong công tác 
quản lý, sử dụng tài sản công cần nâng cao hơn 
nữa tinh thần trách nhiệm của đơn vị tự chủ, thực 
hiện công khai minh bạch trong quản lý và sử dụng 
tài sản gắn với trách nhiệm người đứng đầu, đồng 
thời tăng cường sự kiểm tra, giám sát của cấp có 
thẩm quyền. Ngoài ra, Bộ Y tế cần nghiên cứu về 
cơ chế phân cấp, phân nhiệm, tự chủ về mua sắm, 
sửa chữa đối với các bệnh viện trực thuộc các cơ sở 
đào tạo nhằm phát huy tính chủ động và đáp ứng 
kịp thời công tác khám, chữa bệnh.
4. Mô hình quản lý đối với các cơ sở khám, 
chữa bệnh công lập
Hiện nay các cơ sở khám, chữa bệnh công lập 
đang tồn tại dưới hình thức chủ yếu là các bệnh 
viện công lập. Một số trường đại học thành lập cơ 
sở khám, chữa bệnh trong trường để phục vụ mục 
đích nghiên cứu và thực tập của sinh viên và kết hợp 
khám, chữa bệnh cho nhân dân. Một số bệnh viện 
lại có trường trực thuộc làm nhiệm vụ đào tạo hộ 
lý, y tá phục vụ cho nhu cầu của bệnh viện và cung 
cấp cho cơ sở khám, chữa bệnh khác. Mô hình đan 
xen như vậy nhưng cách thức quản lý hiện nay chỉ 
gói gọn là đối với các bệnh viện công lập. Trong khi 
thực tế cần một cơ chế rộng rãi, thông thoáng hơn, 
phù hợp hơn với thực tế đang diễn ra hiện nay.
Đối với Bệnh viện thuộc trường mà điển hình 
như Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
hay Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Đây là các Bệnh 
viện lớn trực thuộc Trường. Nhưng cơ chế quản lý 
chưa rõ ràng nhất là mối quan hệ giữa Bệnh viện 
và Trường. Đôi khi rất khó khăn cho việc quản lý 
như chế tài nộp về trường một phần thu nhập ra 
sao. Và nếu nộp thì trong tương quan với các bệnh 
viện khác liệu có sự bất bình đẳng hay không Cơ 
chế điều phối, tuyển dụng, bổ nhiệm cán bộ ở các 
cơ sở này thế nào? Cơ chế quản lý và hạch toán của 
Trường ra sao đối với viện là đơn vị trực thuộc? 
Đây là vấn đề đặt ra mà các cơ quan quản lý phải xử 
lý trong tiến trình hướng tới tự chủ một cách toàn 
diện đối với các cơ sở ý tế công lập.
Đôi điều kiến nghị
Để thực hiện đúng với tinh thần Nghị quyết 
Trung ương 6 về đổi mới cơ chế đối với ĐVSNCL, 
trên cơ sở nghiên cứu những bất cập, tác giả xin đưa 
ra một vài khuyến nghị về cơ chế quản lý như sau:
(1) Đối với chi phí khám, chữa bệnh, theo 
chúng tôi cần nghiên cứu để người bệnh với các 
bệnh thông thường đến các cơ sở khám, chữa bệnh 
được hưởng quyền lợi như nhau, không nên phân 
biệt theo tuyến. Các cơ sở tuyến trên, có kỹ thuật 
và chất lượng cao sẽ cung cấp các dịch vụ y tế cao 
cấp mà không phải lo cạnh tranh với các dịch vụ y 
tế thông thường. Và từ đó chúng ta sẽ có các phân 
khúc trong khám, chữa bệnh và quản lý nguồn thu 
cũng như quản lý hệ thống các bệnh viện một cách 
hiệu quả hơn.
(2) Đối với thanh toán BHYT, theo chúng tôi 
cần tư duy theo hướng là thanh toán theo gói dịch 
34
Cô Cheá töï Chuû taøi Chính Cuûa CaùC ñôn vò söï nghieäp y teá coâng laäp
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁNSố 136 - tháng 2/2019
vụ. Tùy theo mệnh giá mua BHYT mà được thụ 
hưởng các gói dịch vụ khác nhau kể cả dịch vụ y 
tế cao cấp nếu mua BHYT với loại hình dịch vụ 
này. Trước mắt chúng ta nên chấp nhận việc thanh 
toán chi phí khám, chữa bệnh bằng nguồn BHYT 
theo mức giá mà liên bộ Tài chính - Y tế ban hành. 
Trong trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh mà tiết 
kiệm được các loại vật tư thì khuyến khích. Tuy 
nhiên ở đây phải hiểu là tiết kiệm được chứ không 
phải bớt xén của bệnh nhân. 
Trong thời gian tới, BHXH cần phối hợp chặt 
chẽ với các cơ sở khám, chữa bệnh để thanh quyết 
toán chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT kịp 
thời. Tránh tình trạng quyết toán quá muộn ảnh 
hưởng đến hoạt động bình thường của cơ sở khám, 
chữa bệnh. Ảnh hưởng đến cân đối tài chính của 
các cơ sở khám, chữa bệnh. Giải quyết được bài 
toán giữa chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT 
phải chịu giá thuốc cao do các bệnh viện phải nợ 
nhà thuốc.
(3) Về các định mức tiêu hao vật tư trong khám, 
chữa bệnh, theo chúng tôi, các cơ quan nhà nước 
không nên tham gia ban hành các định mức này 
mà do cơ sở khám, chữa bệnh quyết định. Đây là 
hướng mở ra cho các cơ sở khám, chữa bệnh phải 
tự chủ và quyết định những vấn đề cụ thể trong 
hoạt động của mình. Nhà nước chỉ ban hành giá 
dịch vụ khám, chữa bệnh đối với các bệnh thông 
thường. Các chi phí, vật tư tiêu hao chi tiết cụ thể 
để các cơ sở khám, chữa bệnh quyết định.
(4) Về liên kết công tư trong khám, chữa bệnh: 
Đây là vấn đề hết sức quan trọng trong điều kiện 
nguồn lực của Nhà nước, của cơ sở khám, chữa 
bệnh hạn hẹp. Tuy nhiên cần có cách thức quản lý 
minh bạch hơn thông qua đấu thầu, thông qua kế 
hoạch, chiến lược được phê duyệt bởi cơ quan có 
thẩm quyền để loại bỏ tình trạng nâng giá máy, nâng 
thời gian liên kết. Đối với đất đai các cơ sở khám, 
chữa bệnh đang quản lý cần quản lý và sử dụng chặt 
chẽ hơn tránh để mất quyền sử dụng đất khi liên 
doanh liên kết, tránh thiệt hại của cơ sở khám, chữa 
bệnh, của Nhà nước trong quản lý, sử dụng đất.
(5) Đối với mô hình cơ sở khám, chữa bệnh trực 
thuộc ĐVSNCL: Cần nghiên cứu mô hình quản lý 
chuyên môn, quản lý tài chính, tài sản, hạch toán 
kế toán đảm bảo được tính đồng nhất, có thể hợp 
nhất được. Cần có phân cấp, phân quyền rõ ràng 
trong quản lý, bổ nhiệm, tuyển dụng viên chức tại 
các cơ sở này để một mặt tăng cường tính chủ động 
nhưng đồng thời đảm bảo kiểm tra, kiểm soát của 
đơn vị cấp trên và của cơ quan nhà nước có thẩm 
quyền. Đây là vấn đề cần được nghiên cứu và triển 
khai trong thực tiễn.
kết luận
Trên đây là những góc nhìn đặt ra khi thực hiện 
cơ chế tự chủ tại các cơ sở khám, chữa bệnh công 
lập. Để thực hiện có hiệu quả cơ chế tự chủ các cơ 
sở khám, chữa bệnh công lập, chúng ta cần nhiều 
giải pháp đồng bộ, trong đó mở rộng quyền tự 
chủ, tự quyết định của các cơ sở khám, chữa bệnh 
để có thể thu hút nguồn lực phục vụ khám, chữa 
bệnh của nhân dân. Đồng thời tăng cường kiểm tra 
kiểm soát để tránh lạm dụng nguồn lực công trong 
khám, chữa bệnh, tránh được lợi ích nhóm trong 
lĩnh vực được coi là nhân đạo này, góp phần thực 
hiện thắng lợi Nghị quyết số 19/NQ-TW, Hội nghị 
Trung ương 6 Khóa XII cũng như mục tiêu chăm 
sóc sức khỏe cho nhân dân, không phân biệt tầng 
lớp, giai cấp mà Đảng và Nhà nước đã đề ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Luật KTNN;
2. Báo cáo kiểm toán của KTNN tại Bộ Y tế 
các năm;
3. Nghị định số 43/2006/NĐ-CP về cơ chế 
tự chủ, tự chịu tránh nhiệm đối với các 
ĐVSNCL;
4. Nghị định số 16/2016/NĐ-CP về cơ chế tự 
chủ đối với ĐVSNCL; 
5. Thời báo tài chính Việt Nam onlines (Bộ 
Tài chính) số ra ngày 24/7/2018: “Tự 
chủ tài chính bệnh viện: Phải công khai, 
minh bạch trong hợp tác công tư”: http://
thoibaotaichinhvietnam.vn/pages/nhip-
song-tai-chinh/2018-07-24/tu-chu-tai-
chinh-benh-vien-phai-cong-khai-minh-
bach-trong-hop-tac-cong-tu-60209.aspx.