Quản lý tai biến y khoa trong y học bức xạ

, nhiều thành tựu và sáng chế 
mới đã được áp dụng vào nền xạ trị hiện đại ví 
dụ những kỹ thuật mới như biến điệu cường độ 
IMRT, biến điệu thể tích VMRT và xạ trị dẫn hình 
ảnh IGRT. Những kỹ thuật này nếu thực hiện đầy 
đủ theo các quy trình kỹ thuật và có một đội ngũ 
cán bộ giầu kinh nghiệm thì kết quả điều trị lâm 
sàng sẽ đem lại nhiều hứa hẹn [13]. Các kỹ thuật 
THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN
41Số 64 - Tháng 9/2020
hiện đại này cũng làm cho quy trình xạ trị trở nên 
phức tạp hơn rất nhiều, đòi hỏi các cán bộ vật lý 
y khoa giầu kinh nghiệm tiến hành các phép thử 
và kiểm chứng lại các đặc trưng của thiết bị vì 
tính phức tạp của chúng. Trong xạ trị hiện đại hệ 
thống ghi nhận (Record) và hệ thống xác minh 
(Verify) được sử dụng nhiều hơn do đó chúng 
tiềm ẩn nhiều rủi ro hơn [14]. Mặt khác liều trên 
1 lần xạ tuy được phân ra làm nhiều trường như 
thường rất lớn do vậy một sai sót nhỏ cũng có thể 
gây tổn hại lớn cho bệnh nhân [15].
2.3 Chia sẻ thông tin – biện pháp tích cực giảm 
thiểu lỗi và tai biến trong chẩn đoán hình ảnh 
và xạ trị.
Lỗi và tai biến trong y tế là không thể tránh khỏi. 
Lỗi trong chẩn đoán X-quang và xạ trị lại càng 
không nằm ngoại lệ. Có lỗi do chủ quan, có lỗi 
do khách quan. Cái chính là chúng ta ứng xử với 
những tai biến ấy như thế nào. Các lỗi về giải thích 
và đọc kết quả dựa trên hình ảnh là các lỗi các bác 
sĩ thường phạm phải vì họ cũng là con người[16]. 
Không phải bất kỳ lý do giải thích nào cho bệnh 
nhận cũng có thể hiểu được[17]. Những lỗi về kỹ 
thuật chúng ta có thể khắc phục bằng các biện 
pháp kỹ thuật, hành chính và nâng cao nghiệp vụ 
thông qua chương trình nội kiểm và ngoại kiểm 
(QA/QC). Còn lỗi do nhận thức của con người 
khó hơn. Một trong những giải pháp quan trọng 
để giảm thiểu lỗi và tai biến trong chẩn đoán x- 
quang và xạ trị là chia sẻ thông tin. Những lợi 
ích từ việc chia sẻ thông tin sau khi xuất hiện lỗi 
là [17]: tránh tái lập các lỗi và tai biến tương tự; 
tôn trọng quyền tự quyết của bệnh nhân, gia tăng 
mối quan hệ giữa bác sĩ với bệnh nhân; duy trì 
niềm tin của bệnh nhân đối với tính trung thực 
và tính toàn vẹn của hệ thống chăm sóc sức khoẻ. 
Ngoài ra, việc chia sẻ thông tin có thể ngăn ngừa 
được những quan niệm sai lầm mà bệnh nhân 
có thể nghĩ về những bất lợi gây ra đối với họ; 
tạo điều kiện cho sự đồng thuận có hiểu biết về 
chăm sóc trong tương lai. Một nền văn hóa hỗ 
trợ chia sẻ lỗi và giao tiếp cởi mở giữa bác sĩ và 
bệnh nhân cũng sẽ hỗ trợ xây dựng nền văn hóa 
an toàn trong bệnh viện, thông qua sự thấu hiểu 
ngày một tăng và quyền sở hữu các lỗi mà nhân 
viên y tế mắc phải. [18] đã đưa ra một dẫn chứng 
khá thuyêt phục là trường Đại học Michigan đã 
giảm được 50% chi phí pháp lý kể từ khi chính 
sách chia sẻ thông tin về lỗi được thiết lập đầy đủ 
5 năm trước đó. Số lượng khiếu nại cũng vì thế 
mà giảm theo.
Lý do gây trở ngại trong việc chia sẻ, cở mở thông 
tin về lỗi xảy ra trong chẩn đoán X-quang và xạ trị 
là: sợ dính líu đến kiện tụng; theo truyền thống, 
người ta thường che đậy các lỗi do mình gây ra 
sẽ làm tổn thương bệnh nhân trong chẩn đoán 
và điều trị; nhiều quy định của bệnh viện cản trở 
việc trao đổi một cách thẳng thắn về các lỗi xảy 
ra với bệnh nhân. Một số tổ chức đã không chấp 
nhận tính minh bạch bởi vì họ lo ngại về khả năng 
mất uy tín, danh tiếng của họ có thể bị ảnh hưởng 
do thừa nhận công khai các lỗi. Trong quản lý rủi 
ro thường người ta không khuyến khích cở mở 
bộc lộ lỗi. Một số tổ chức khác lại coi việc chia sẻ 
thông tin là trách nhiệm duy nhất của bác sĩ và 
không thiết lập ra cơ chế nhằm tạo điều kiện chia 
sẻ thông tin minh bạch hoặc hỗ trợ làm giảm tình 
trạng căng thẳng của bác sĩ sau khi mắc lỗi [20]. 
Hơn nữa các nhân viên thực hành y tế còn phải 
chịu gánh nặng tâm lý về khả năng mất việc làm, 
gây ảnh hưởng nhiều tới đời sống của chính họ và 
gia đình họ [19]. Gần đây một số nghiên cứu, tuy 
còn hạn chế về quy mô nhưng đã cho thấy những 
tín hiệu tích cực của hệ thống chia sẻ thông tin 
về lỗi gây ảnh hưởng tới bệnh nhân [19]. Kết quả 
cho thấy số lượng các vụ kiện giảm, chi phí bồi 
thường cũng giảm theo. Nhiều Bang của Hoa kỳ, 
Úc và Anh đã phê duyệt các đạo luật quy định 
công khai các lỗi, tai biến trong y tế có ảnh hướng 
tới sức khoẻ bệnh nhân trong chẩn đoán X-quang 
và xạ trị [18, 19, 20]. Mục đích đầu tiên của của 
việc chia sẻ thông tin về các lỗi 
THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN
42 Số 64 - Tháng 9/2020
và tai biến trong chẩn đoán X-quang và xạ trị là 
nhằm ngăn ngừa tái lặp các lỗi và tai biến trong y 
học bức xạ; tạo dựng niềm tin giữa bệnh nhân và 
những người cung cấp dịch vụ y tế; xây dựng cơ 
sở để phát triển và hiện thực hoá văn hoá an toàn 
trong bệnh viện lấy bệnh nhân làm trọng tâm.
Việc ban hành Thông tư số 43/2018/TT-BYT 
hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong khám 
và chữa bệnh của Bộ Y tế ở thời điểm này rất đáng 
được hoan nghênh. Bước đi này rất cần thiết để 
tạo dựng niềm tin của người bệnh đối với một 
nền y tế hiện đại và ngăn ngừa tái lặp các tai biến 
y khoa. Mặt khác, nó tạo dựng hành lang pháp 
lý cho những người thực hành y tế thoát khỏi 
những ám ảnh tâm lý không cần thiết khi xảy ra 
sự cố. Họ có được điều kiện chia sẻ kinh nghiêm 
qua các bài học được rút ra từ các sự cố đã từng 
xảy ra ở đâu đó. Việc quản lý sự cố y khoa được 
chia thành 3 cấp. Từ cấp cơ sở tới địa phương và 
cấp Trung ương. Một số nguyên tắc quản lý tai 
nạn y khoa có thể liệt kê như sau:
• Giữ bí mật, ẩn danh tính của cá nhân hay của cơ 
sở khám bệnh, chữa bệnh báo cáo sự cố y khoa.
• Có bộ phận chuyên trách là đầu mối tiếp nhận 
thông tin và quản lý thông tin.
• Tổng hợp, phân tích và lập báo cáo thông tin về 
sự cố và xử lý xự cố, đưa ra các biện pháp phòng 
ngừa, các bài học kinh nghiệm nhằm tránh tái 
diễn sự cố y khoa để nâng cao chất lượng dịch vụ 
khám bệnh, chữa bệnh, an toàn cho người bệnh 
và không nhằm mục đích khác.
• Xây dựng quy trình, hướng dẫn khuyến khích 
tự nguyện báo cáo sự cố y khoa.
• Hướng dẫn, quản lý báo cáo sự cố y khoa, ban 
hành cơ chế khuyến khích báo cáo tự nguyện và 
chế tài xử lý đối với các sự cố y khoa thuộc danh 
mục bắt buộc mà không được báo.
Những nguyên tắc nêu trên xem ra có vẻ dễ thực 
hiện, tuy nhiên khi áp dụng vào thực tiễn, những 
quy định đó có thể sẽ còn gặp nhiều khó khăn. 
Trong thực tế, luôn luôn tồn tại sự sung đột giữa 
bảo mật thông tin và quyền được biết các thông 
tin liên quan tới bệnh án của bệnh nhân; mặt 
khác tồn tại mâu thuẫn giữa “dấu tội” và “phơi 
tội”; Có những sự cố liên quan tới tính mạng con 
người nên việc bảo mật thông tin không tránh 
khỏi yêu cầu của pháp lý trước toà án. Như trên 
đã trình bày, cách tốt nhất là tạo dựng niềm tin 
giữa bệnh nhân và các nhân viên y tế, tạo kênh 
trao đổi thông tin cần thiết khi có sự cố xảy ra. 
Các nội dung này cần được bảo đảm bằng pháp 
luật. 
2.4. Làm thế nào để nhận diện và phân loại sự 
cố bức xạ trong xạ trị, y học hạt nhân và chẩn 
đoán hình ảnh.
Khác với như sự cố y khoa khác, sự cố bức xạ 
trong y học liên quan tới liều bức xạ. Để biết liều 
bức xạ mà bệnh nhân nhận được khi sự cố xảy 
ra thì cần phải có thiết bị và kiến thức nhất định. 
Điều này cản trở việc phát hiện, ngăn ngừa sự cố. 
Đôi khi sự cố xảy ra mà nhiều tháng sau mới thấy 
được tổn thương. Nhiều sự cố lại mang tính tiềm 
ẩn, hậu quả mà sự cố gây ra chỉ có thể ước tính ví 
dụ sự cố không gây ra hiệu ứng tất định, chỉ gây 
ra hiệu ứng ngẫu nhiên (khả năng gây ra bệnh 
ung thư sau này-hiệu ứng muộn). Hình 3 trình 
bày một vài hiệu ứng tất định khi bị chiếu quá 
liều trong x-quang căn thiệp và xạ trị. Hình 3a 
bệnh nhân bị tổn thương da trong x-quang can 
thiệp; hình 3b bệnh nhân bị bỏng da khi xạ trị.
Do tính đặc thù của bức xạ ion hoá (không thể
THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN
43Số 64 - Tháng 9/2020
cảm nhận được bằng các giác quan), để nhận biết 
và ngăn ngừa sự cố y khoa trong y học bức xạ 
(không tính đến những sự cố liên quan tới lâm 
sàng như đọc sai kết quả, chẩn đoán sai..) chúng 
ta cần phải xác định được liều bức xạ mà bệnh 
nhân thực nhận, sau đó so sánh với liều dự kiến 
mà bệnh nhân nhận được khi làm các thủ thuật 
tương ứng. Để làm được việc này, chúng ta cần 
có thiết bị giám sát liều (hiện nay đã có hệ thống 
giám sát liều tự động) trong chẩn đoán x -quang, 
x-quang can thiệp, hoặc biết tất cả các thông số 
khi phát tia, chụp, soi (dùng để đánh giá liều). Các 
thiết bị này, các thông số này rất cần thiết không 
chỉ để phát hiện và ngăn ngừa sự cố mà còn để 
kiểm soát liều bệnh nhân như là một thông số 
trong hồ sơ bệnh án. Ngoài gia, để xác định mức 
liều dự kiến trong các thủ thuật cần thiết lập mức 
liều tham khảo trong chẩn đoán (DRL) ở cấp 
quốc gia và cấp cơ sở.
Để thực hiện Thông tư số 43/2018/TT-BYT đối 
với các sự cố y khoa trong lĩnh vực y học bức xạ 
gồm xạ trị, y học hạt nhân và xạ trị cần có những 
hướng dẫn chi tiết hơn để xác định khi nào cần 
khai báo và khi nào cần lập báo cáo sự cố.
3. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Chẩn đoán hình ảnh và xạ trị đã mang lại nhiều 
lợi ích cho bệnh nhân. Nhờ sự tiến bộ khoa học 
công nghệ, những công nghệ hiện đại đã và đang 
được đưa vào ứng dụng. Nhiều căn bệnh đã được 
chẩn đoán sớm và được chữa khỏi. Tuy nhiên 
những kỹ thuật này lại ngày càng đóng góp nhiều 
vào liều bệnh nhân. Điều này cho thấy chiếu xạ y 
tế đã trở thành nguồn bức xạ nhân tạo đóng góp 
lớn nhất vào liều xạ toàn cầu. Nó làm gia tăng rủi 
ro bức xạ cho công chúng. Từ đó, chúng ta cần 
phải nhận thức rõ vai trò và trách nhiệm của từng 
cơ quan pháp quy, của lãnh đạo các bệnh viện, 
của các bác sĩ, của các nhà vật lý y khoa và các cá 
nhân khác có liên quan trong vấn đề quản lý và 
kiểm soát chiếu xạ y tế nhằm bảo đảm an toàn 
cho bệnh nhân. Cần xác định rõ vai trò các nhà 
vật lý y khoa trong các hoạt động của các khoa 
xạ trị, y học hạt nhân và x-quang. Họ cần phải 
được cấp chứng chỉ hành nghề. Một trong những 
nhiệm vụ chính của họ là đảm bảo an toàn trong 
chiếu xạ y tế.
Việc Bộ Y tế ban hành Thông tư số 43/2018/TT-
BYT là cơ sở pháp lý tốt cho việc quản lý sự cố 
y khoa nói chung và sự cố bức xạ nói riêng. Để 
Thông tư nhanh trong đi vào thực tiễn, chúng ta 
cần:
- Xây dựng văn bản quy phạm pháp luật liên quan 
tới kiểm soát chiếu xạ y tế phù hợp với chuẩn 
quốc tế về an toàn và bảo vệ chống bức xạ của 
IAEA; các Hiệp hội nghề nghiệp như Hội chẩn 
đoán hình ảnh, Hội xạ trị, Hội vật lý y khoa, Hội 
trang thiết bị y tế phối hợp với các cơ quan quản 
lý xây dựng hướng dẫn nhận dạng và khai báo và 
lập báo cáo sự cố bức xạ trong y học bức xạ
- Nhanh chóng thúc đẩy thực hiện việc nội kiểm 
(QA/QC) trong các khoa chẩn đoán hình ảnh, y 
học hạt nhân và xạ trị và coi đây là những nhiệm 
vụ bắt buộc và là trách nhiệm của giám đốc bệnh 
viện.
- Xây dựng cơ chế chia sẻ thông tin lỗi và tai biến 
trong chẩn đoán hình ảnh và xạ trị;
- Cần có quy định đối với thiết bị tăng sáng truyền 
hình, angiography, CT, C-armphải có thiết bị 
kiểm soát liều tự động hoặc thiết bị sau khi xét 
nghiệm cung cấp các thông tin để tính liều cho 
bệnh nhân; Hồ sơ bệnh nhân phải có thông tin 
về liều bệnh nhân trong quá trình thăm khám và 
chữa bệnh, đặc biệt là các bệnh nhân chụp CT, 
angiography, làm các thủ thuật can thiệp và đối 
với các bệnh nhân nữ và trẻ em.
Đặng Thanh Lương 
Trường Đại học Nguyễn Tất Thành
THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN
44 Số 64 - Tháng 9/2020
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] UNSCEAR, Report to the General Assembly 
with Scientific Annexes, Volume I, UNSCEAR re-
port 2008, Annex A.
[2] IAEA, International Conference on Radiation 
Protection in Medicine: Achieving Change in 
Practice, 11-15 December 2017, Vienna, Austria
[3] IAEA & WHO, Bonn Call-for-Action, Bonn, 
2012
[4] Bộ Y tế, Thông tư số 43/2018/TT-BYT, 2018
 [5] Nelson HD, Pappas M, Cantor A, Griffin J, 
Damges M, Humphrey L. Harms of breast cancer 
screening: systematic review to update the 2009 
U.S. Preventive services task force recommenda-
tion. Ann Intern Med. 2016;164(4): 256–267. doi: 
10.7326/M15-0970.
 [8] Michael A. Bruno, MD, Eric A. Walker, MD, 
Hani H. Abujudeh, MD, MBA
Understanding and Confronting Our Mistakes: 
The Epidemiology of Error in Radiology and 
Strategies for Error Reduction, NSNA Radio-
graphic Volume 36, issuse 6, Octomber, 2016. 
https://doi.org/10.1148/rg.2015150023
[7] Dang Thanh Luong, Duong van Vinh, Ha 
Ngoc Thach, Phan Tuong Van, Nguyen Phuong 
Dung, Pham Quang Dien, Nguyen Manh Phuc, 
Nguyen Manh Truong, The first trial patient 
dose survey in diagnostic radiology in Viet Nam, 
IAEA-CN-85-206, International Conference held 
in Málaga, Spain, 26–30 March, IAEA 2001
[8] IAEA, Optimization of the radiological pro-
tection of patients undergoing radiography, fluor-
oscopy and computed tomography, IAEA TEC-
DOC-1423, 2014 
[9] Paul C Shrimpton, Jan T M Jansen and John 
D Harrison, Updated estimates of typical effective 
doses for common CT examinations in the UK 
following the 2011 national review, Br J Radiol. 
January 2016; 89(1057)
[10] EU, Council Directive 2013/59/Euratom, 
2013 
[11] IAEA, Radiation Protection and Safety of 
Radiation Sources: International BasicSafety 
Standards, IAEA GSR PART 3, 2014
[12] Sue Evans, M.D., M.P.H. After the Error: 
Disclosure Responsibilities, and controversies 
June, 2015:
Presentat ions/2012Summer/medica l%20
error%20NEAAPM.pdf
[13] IAEA, Accuracy Requirements and Uncer-
tainties in Radiotherapy, IAEA, Human health 
series No 31, 2016
[14] Ezzell G, Chera B, Dicker A, Ford E, Potters 
L, Santanam L, Weintraub S, Common error path-
ways seen in the RO-ILS data that demonstrate 
opportunities for improving treatment safety, 
Pract Radiat Oncol. 2018 Mar - Apr;8(2):123-132.
[15] ICRP, Preventing Accidental Exposures from 
New External Beam Radiation Therapy Technol-
ogies, ICRP pulication 112, 2009
 [16] Radiology Quality Institute, Diagnostic Ac-
curacy in Radiology: Defining a Literature-Based 
Benchmark, White paper, 2012,
tent/uploads/Diagnostic-Accuracy-in-Radiology
[17] Stephen D. Brown, Constance D. Lehman, 
Robert D. Truog, David M. Browning, and 
Thomas H. Gallagher, Stepping Out Further from 
the Shadows: Disclosure of Harmful Radiologic 
Errors to Patients, Radiology. 2012 Feb; 262(2): 
381–386.
[18] Sue Evans, After the Error: Disclosure Re-
sponsibilities and Controversies, June 15, 2012, 
Presentat ions/2012Summer/medica l%20
error%20NEAAPM.pdf
[19] Kachalia A, Kaufman SR, Boothman R, et al. 
Liability claims and costs before and after imple-
mentation of a medical error disclosure program. 
Ann Intern Med 2010;153(4):213–221. Crossref, 
Medline
[20] Gallagher TH, Studdert D, Levinson W. 
Disclosing harmful medical errors to patients. 
N Engl J Med 2007;356(26):2713–2719.Crossref, 
Medline