Cơ chế tự chủ của các đơn vị sự nghiệp công lập tại một số tỉnh ở Việt Nam: Thực trạng và giải pháp

ho y tế giai đoạn 2006-2018 Đơn vị: Tỷ đồng
Năm Tổng chi thường xuyên của ngân sách thành phố Chi cho y tế Tỷ lệ
2006 7.157 1.019 14%
2014 25.389 2.521 10%
2015 26.159 1.386 09%
2016 34.630 2.448 07%
2017 34.801 1.587 05%
2018 36.500 1.228 03%
Bảng 3: Cơ cấu nguồn thu năm 2015-2017 của các Bệnh viện công lập tại TP. HCM Đơn vị: Tỷ đồng
Nguồn thu
2015 2016 2017
Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ
Ngân sách 1.685 12% 1.623 10% 1.518 8%
Thu viện phí 4.237 31% 4.546 28% 5.494 28%
Thu BHYT 5.188 37% 6.777 43% 9.075 46%
Thu khác 2.794 20% 3.346 19% 3.730 18%
Tổng cộng 13.904 100% 16.292 100% 19.817 100%
Bảng 4: Cơ cấu chi của các bệnh viện công tại TP. HCM năm 2015-2017 Đơn vị: Tỷ đồng
Nội dung
2015 2016 2017
Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ
Chi thanh toán cá nhân 4.211 30% 4.616 29% 3.467 17%
Chi điện, nước, văn phòng phẩm, điện thoại 706 05% 802 05% 1,556 08%
Chi mua thuốc, hóa chất, vật tư 7.534 54% 8.584 53% 9.659 48%
Chi trích lập các quỹ 1.409 11% 2.075 13% 5.557 27%
Tổng cộng 13.860 100% 16.077 100% 20.239 100%
Bảng 5: Nguồn thu các bệnh viện tại TP. HCM năm 2013-2016 Đơn vị: Tỷ đồng
Chỉ tiêu 2013 2014 2015 2016
Tổng thu các Bệnh viện tự chủ toàn phần 1.876 2.275 2.807 3.358
Tỷ lệ tăng so với năm trước 21% 23% 20%
Tổng thu các Bệnh viện tự chủ một phần 8.173 8.492 9.412 11.006
Tỷ lệ tăng so với năm trước 4% 11% 17%
Bảng 6: Thu nhập tăng thêm của các bệnh viện tại TP. HCM năm 2013-2016 
Chỉ tiêu 2013 2014 2015 2016
Số Bệnh viện có thu nhập tăng thêm ≥ 2 lần lương 4 4 6 7
Số Bệnh viện có thu nhập tăng thêm ≥ 1 đến < 2 lần lương 12 12 15 16
Số Bệnh viện có thu nhập tăng thêm < 1 lần lương 38 38 34 32
Thu nhập trung bình/người/năm/các Bệnh viện tự chủ một phần (triệu đồng) 76 84 87 84
Thu nhập trung bình/người/năm/các Bệnh viện tự chủ toàn phần (triệu đồng) 126 126 135 194
13NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019
Đối với lĩnh vực giáo dục - đào tạo: Kết quả thực 
hiện tự chủ tài chính của các trường đại học công 
lập ở các tỉnh được khảo sát cho thấy phần lớn các 
trường đã đảm bảo tương đối tốt toàn bộ chi thường 
xuyên đồng thời thực hiện trách nhiệm xã hội đối 
với người học thông qua việc miễn giảm học phí cho 
các đối tượng chính sách, trích học bổng khuyến 
khích theo quy định và có chênh lệch thu lớn hơn 
chi, thu nhập bình quân của người lao động tăng lên 
so với giai đoạn trước. 
Các trường đại học công lập có sự thuận lợi về 
khả năng tài chính chủ yếu do yếu tố khách quan 
mang lại như vị trí trường học và điều kiện dân cư 
(ví dụ tại TP. HCM có Trường THPT Nam Sài Gòn, 
Trường Mầm non Nam Sài Gòn). 
3. Những tồn tại, hạn chế
Những hạn chế về cơ chế, chính sách
Về việc ban hành các văn bản pháp luật cũng như 
các quy định về cơ chế tự chủ của các ĐVSNCL
Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ 
ban hành ngày 25/4/2006, sau 10 năm thực hiện 
cũng đã bộc lộ những hạn chế. Nghị định số 
16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ 
có hiệu lực thi hành kể từ ngày 06/4/2015 và thay 
thế Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006; 
theo đó tại Khoản 1 Điều 22, Chính phủ giao các 
Bộ: Giáo dục và Đào tạo, Lao động - Thương binh 
và Xã hội, Văn hóa, Thể thao và Du lịch, Thông 
tin và Truyền thông, Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ 
Tài chính, Bộ Nội vụ và các Bộ, cơ quan liên quan 
xây dựng và trình Chính phủ sửa đổi, ban hành 
Nghị định quy định cơ chế tự chủ của ĐVSNCL 
trong từng lĩnh vực; Bộ Tài chính đã trình Chính 
phủ ban hành Nghị định 141/2016/NĐ-CP ngày 
10/10/2016 đối với sự nghiệp công lập lĩnh vực 
kinh tế và sự nghiệp khác. Tuy nhiên đến nay các 
Bộ vẫn chưa có văn bản hướng dẫn thi hành nên 
địa phương còn lúng túng trong việc triển khai 
thực hiện như: Việc ban hành danh mục sự nghiệp 
công sử dụng NSNN; việc quy hoạch mạng lưới 
các ĐVSNCL; việc ban hành, sửa đổi bổ sung định 
mức kinh tế kỹ thuật áp dụng trong các lĩnh vực 
dịch vụ sự nghiệp công Vì vậy, việc triển khai 
thực hiện các nội dung theo Nghị định số 16/2015/
NĐ-CP chưa đảm bảo đúng tiến độ đề ra do đến 
nay chưa có Nghị định, Thông tư triển khai thực 
hiện cho ngành, lĩnh vực một cách đầy đủ (Giáo 
dục, y tế). Vì vậy, một số tỉnh vẫn tạm giao quyền 
tự chủ cho các đơn vị theo cơ chế của Nghị định 
số 43/2006/NĐ-CP (ví dụ như các ĐVSNCL trong 
lĩnh vực giáo dục và đào tạo tại TP. HCM, tại Long 
An, Tiền Giang, Quảng Ngãi). Việc thực hiện cơ 
14
Cô Cheá töï Chuû taøi Chính Cuûa CaùC ñôn vò söï nghieäp y teá coâng laäp
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁNSố 136 - tháng 2/2019
chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm đối với các cơ sở 
giáo dục hiện nay chỉ mới dừng lại ở giao tự chủ về 
tài chính, các nội dung khác như tổ chức bộ máy, 
biên chế, hoạt động vẫn chưa triển khai tự chủ, 
chưa có văn bản hướng dẫn.
Việc ban hành các văn bản pháp lý của Trung 
ương chưa đầy đủ, chưa đảm bảo thời hạn quy 
định, gây khó khăn cho địa phương trong quá trình 
tổ chức thực hiện (thiếu 6/8 Nghị định về cơ chế tự 
chủ tài chính cho từng lĩnh vực chuyên ngành, các 
Thông tư hướng dẫn về xây dựng định mức kinh tế 
kỹ thuật và đơn giá dịch vụ sự nghiệp công lập...). 
Theo quy định, giá dịch vụ khám, chữa bệnh 
thực hiện trong khung giá do Nhà nước quy định. 
Hiện nay, giá dịch vụ khám, chữa bệnh do Nhà 
nước quy định chưa bao gồm chi phí quản lý và 
chi phí khấu hao tài sản cố định. Một số cơ sở y tế 
công lập, có dịch vụ khám, chữa bệnh tự nguyện tại 
cơ sở được đầu tư từ nguồn xã hội hóa, tuy nhiên 
thủ trưởng đơn vị không được quyết định mức giá 
để đảm bảo đủ bù đắp chi phí, do đó, gây khó khăn 
khi thực hiện chính sách khuyến khích xã hội hóa 
trong lĩnh vực y tế.
Về lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công sử 
dụng NSNN
Theo quy định tại Nghị định số 16/2015/
NĐ-CP của Chính phủ: Đến năm 2020, tính đủ 
chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản 
lý và chi phí khấu hao tài sản cố định. Theo Nghị 
quyết số 19-NQ/TW: Đến năm 2021, hoàn thành 
lộ trình tính giá ĐVSNCL (tính đủ tiền lương, chi 
phí trực tiếp, chi phí quản lý và khấu hao tài sản) 
đối với một số lĩnh vực cơ bản như y tế, giáo dục - 
đào tạo, giáo dục nghề nghiệp. Như vậy, Nghị quyết 
số 19-NQ/TW có sự thay đổi so với Nghị định số 
16/2015/NĐ-CP; đồng thời, do công tác triển khai 
Nghị định số 16/2015/NĐ-CP còn chậm nên việc 
triển khai thực hiện theo đúng lộ trình nêu trên 
gặp nhiều khó khăn. 
Về định mức kinh tế kỹ thuật, đơn giá dịch vụ sự 
nghiệp công lập sử dụng NSNN
Ngoài lĩnh vực giáo dục dạy nghề, tài nguyên 
môi trường đã có Thông tư hướng dẫn, các lĩnh 
vực còn lại Trung ương chưa có hướng dẫn cụ thể 
về phương pháp xây dựng định mức kinh tế kỹ 
thuật nên các đơn vị còn lúng túng trong việc xây 
dựng định mức kinh tế kỹ thuật cho các dịch vụ sự 
nghiệp công sử dụng NSNN. 
Về tổ chức bộ máy, biên chế
Chức năng phục vụ nhiệm vụ quản lý nhà 
nước, cung cấp dịch vụ công của một số đơn vị 
sự nghiệp không còn phù hợp với điều kiện thực 
tiễn hiện nay của các tỉnh (chẳng hạn như tại tỉnh 
Quảng Ngãi có Trung tâm phát hành phim và 
chiếu bóng trực thuộc Sở Văn hóa, Thể thao và 
Du lịch; Trung tâm Văn hóa Thể thao trực thuộc 
Ban Quản lý Khu kinh tế Dung Quất và các Khu 
công nghiệp Quảng Ngãi).
Vẫn còn có sự tương đồng, trùng lắp về chức 
năng, nhiệm vụ giữa các đơn vị, chưa tận dụng 
được tối đa cơ sở vật chất, nguồn lực hoạt động (ví 
dụ tại Quảng Ngãi có các đơn vị như Trường trung 
cấp nghề Tỉnh, Trường trung cấp nghề Đức Phổ 
trực thuộc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; 
Trung tâm dạy nghề Phụ nữ, trực thuộc Hội Liên 
hiệp Phụ nữ tỉnh và Trung tâm dạy nghề Nông 
dân, trực thuộc Hội Nông dân tỉnh; Trung tâm 
Bảo trợ Xã hội và Trung tâm Giáo dục Lao động 
xã hội, trực thuộc Sở Lao động - Thương binh và 
Xã hội; Ban Quản lý Rừng phòng hộ môi trường, 
cảnh quan Dung Quất, Trung tâm Hỗ trợ kỹ thuật 
Nông- Lâm nghiệp Dung Quất và Ban Quản lý 
phát triển đô thị Dung Quất, trực thuộc Ban Quản 
lý Khu kinh tế Dung Quất và các Khu công nghiệp 
Quảng Ngãi). Một số đơn vị sự nghiệp y tế có sự 
tương đồng về chức năng, nhiệm vụ (Trung tâm 
Y tế dự phòng Tỉnh, Trung tâm Phòng chống sốt 
rét Tỉnh và Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS 
Tỉnh) và hầu hết các bệnh viện đa khoa ở các tỉnh 
luôn trong tình trạng quá tải, trong khi bệnh viện 
tuyến huyện tại một số địa phương lưu lượng bệnh 
nhân ít, chất lượng khám, chữa bệnh cho người 
dân chưa cao.
Những thách thức đối với hoạt động quản lý 
bệnh viện công: (1) Đổi mới cơ chế tài chính gắn 
với nâng cao chất lượng dịch vụ y tế; (2) Tăng 
quyền tự chủ gắn liền với tự chịu trách nhiệm; (3) 
15NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019
Công khai kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện 
cho người dân biết; (4) Bảo đảm chất lượng dịch 
vụ theo các tiêu chí, tiêu chuẩn do cơ quan nhà 
nước có thẩm quyền quy định; (5) Thực hiện quy 
định công khai, trách nhiệm giải trình hoạt động 
của đơn vị theo quy định của pháp luật; (6) Bệnh 
nhân đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại 
bệnh viện - Quản lý Quỹ khám, chữa bệnh; bệnh 
nhân nơi khác đến - Quản lý trần chi phí (giao dự 
toán khám, chữa bệnh BHYT); (7) Thu BHYT ít 
hơn chi cho BHYT do đó ngân sách tỉnh phải bù lỗ; 
(8) Cạnh tranh mạnh mẽ giữa hệ thống y tế công 
và y tế công-tư; (9) Khó khăn đối với các bệnh viện 
chưa có thương hiệu, ngân sách thì giảm nhiều mà 
nguồn thu thì tăng ít; (10) Chi phí khấu hao, quản 
lý, công nghệ thông tin, nghiên cứu khoa học chưa 
được tính vào giá nhưng ngân sách thì không cấp.
Về vấn đề tài chính
Số lượng các ĐVSNCL trên địa bàn các tỉnh 
tuy khá nhiều nhưng quy mô nhỏ, khả năng tự 
chủ thấp, chủ yếu dựa vào NSNN. Chẳng hạn, tại 
tỉnh Quảng Ngãi, trong tổng số 333 ĐVSNCL cấp 
tỉnh, có 282 đơn vị sự nghiệp do NSNN đảm bảo 
chi thường xuyên, chiếm 84,68% với tỷ lệ quá cao; 
có 44 ĐVSNCL tự đảm bảo một phần chi thường 
xuyên, chiếm 13,2% (trong đó đơn vị tự đảm bảo 
từ 10% đến dưới 30% có 26 đơn vị, chiếm 59,1%; 
đơn vị tự đảm bảo từ 30% đến 50% có 06 đơn vị, 
chiếm 13,6%; đơn vị tự đảm bảo từ trên 50% đến 
dưới 100% có 12 đơn vị, chiếm 27,3% và có 07 đơn 
vị sự nghiệp khác tự đảm bảo chi thường xuyên, 
chiếm 2,1%). Một số lĩnh vực đơn vị sự nghiệp có 
xu hướng còn ỷ lại vào sự hỗ trợ của Nhà nước, xin 
tăng thêm về số lượng biên chế, không có ý thức 
cắt giảm chi phí, chưa thực sự chủ động, sáng tạo 
trong thực hiện nhiệm vụ; phương thức hoạt động 
của các đơn vị cung cấp dịch vụ sự nghiệp công lập 
chưa được đổi mới đồng bộ. 
Định mức kinh phí do NSNN cấp cho các đơn 
vị còn mang tính bình quân (chủ yếu theo chỉ tiêu 
biên chế, chỉ tiêu học sinh, chỉ tiêu giường bệnh) 
chưa tính đến nhiệm vụ, đặc điểm cụ thể của từng 
đơn vị.
Nhiều đơn vị sự nghiệp của tỉnh có nguồn thu 
không lớn, không có khả năng phát triển các hoạt 
động dịch vụ. Tuy nhiên có một số ít đơn vị có hoạt 
động dịch vụ nhưng chủ yếu phải hợp đồng thuê, 
khoán đối tượng bên ngoài. Nguồn thu hoạt động 
dịch vụ này phải thanh toán lại cho các đối tượng 
thuê ngoài; mặt khác các đơn vị còn phải tiết kiệm 
10% kinh phí hoạt động thường xuyên để thực hiện 
cải cách tiền lương nên kinh phí tiết kiệm còn lại ít, 
16
Cô Cheá töï Chuû taøi Chính Cuûa CaùC ñôn vò söï nghieäp y teá coâng laäp
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁNSố 136 - tháng 2/2019
không có tác động tích cực đối với việc thực hiện 
cơ chế tự chủ, tăng nguồn thu, tiết kiệm chi để tăng 
thu nhập cho viên chức và trích lập các quỹ theo 
quy định.
Tại TP. Hồ Chí Minh, một số bệnh viện xây mới 
như Nhi đồng Thành phố, Cần Giờ, Bình Chánh, 
một số bệnh viện chưa thu hút được bệnh nhân 
như Quận 3, Quận 6, Quận 7, Quận 9 gặp khó 
khăn nhiều về kinh phí hoạt động và thu nhập. 
Tuy đơn vị được giao tự bảo đảm chi thường 
xuyên nhưng một số chi phí như chi phí khấu hao 
tài sản, chi phí đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, chuyển 
giao công nghệ, nghiên cứu khoa học chưa được 
kết cấu vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh. 
4. kiến nghị, giải pháp
Về cơ chế chính sách
Trung ương cần sớm ban hành đầy đủ hệ thống 
văn bản pháp luật, các văn bản hướng dẫn cơ chế 
tự chủ ĐVSNCL để địa phương có cơ sở triển khai 
thực hiện thống nhất.
Về tổ chức bộ máy, nâng cao hiệu quả quản lý 
biên chế và tinh giản biên chế
Chủ động xây dựng kế hoạch hoạt động phù 
hợp với chức năng, nhiệm vụ, khả năng của đơn 
vị theo quy định, báo cáo cơ quan quản lý cấp trên 
để theo dõi, kiểm tra và giám sát việc thực hiện 
(đối với đơn vị sự nghiệp không sử dụng kinh phí 
NSNN) hoặc báo cáo cơ quan cấp trên để phê duyệt 
và quyết định phương thức giao kế hoạch cho đơn 
vị thực hiện (đối với đơn vị sự nghiệp sử dụng kinh 
phí NSNN).
Về tài chính
Một là, hoàn thiện các điều kiện cần thiết làm 
cơ sở đổi mới phương thức giao dự toán NSNN từ 
cấp phát sang đặt hàng.
Hai là, khai thác các nguồn lực tài chính, mở 
rộng nguồn thu cho các ĐVSNCL.
Đối với lĩnh vực y tế: Đề nghị cần có sự hỗ trợ 
từ NSNN đối với việc hỗ trợ miễn, giảm chi phí 
điều trị cho Bệnh nhân nghèo không có thẻ BHYT 
vì bệnh viện còn khó khăn về kinh phí trong khi 
thực hiện tự chủ (ví dụ như bệnh viện Nguyễn Tri 
Phương tại TP. HCM, hiện nay việc miễn, giảm chi 
phí điều trị cho bệnh nhân nghèo không có thẻ 
BHYT được bệnh viện chi từ nguồn đóng góp từ 
thiện của các tổ chức, cá nhân, nguồn thu từ dịch 
vụ khám, chữa bệnh và các nguồn thu khác, do 
đó kiến nghị BHXH hỗ trợ cho các bệnh viện chi 
phí này vì hiện nay các bệnh viện đã tự chủ). 
Không nên giao tự chủ cho các bệnh viện đang 
trong thời gian xây dựng mới vì bệnh viện vẫn còn 
gặp nhiều khó khăn, nguồn thu giảm, nên bổ sung 
thêm ngân sách để đảm bảo hoạt động tốt trong 
thời gian xây dựng (như các bệnh viện ở Quận 3 
TP. HCM...).
Ba là, một số biện pháp khắc phục vượt quỹ và 
vượt trần khám, chữa bệnh BHYT.
Cần xây dựng phác đồ điều trị nhằm hạn chế 
chi phí cao do lạm dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật 
làm gia tăng chi phí. Tăng cường hướng dẫn, kiểm 
tra, giám sát sự tuân thủ phác đồ điều trị. Xây dựng 
danh mục thuốc, vật tư phù hợp phác đồ điều trị 
và chọn lựa mặt hàng có giá hợp lý. Lưu ý việc lựa 
chọn mặt hàng thuốc, vật tư sẽ làm ảnh hưởng lớn 
đến quỹ định suất và trần thanh toán BHYT. Ứng 
dụng công nghệ thông tin để khắc phục nguyên 
nhân không thống kê đủ thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ 
thuật đã sử dụng hoặc áp giá sai. Thực hiện các dịch 
vụ kỹ thuật đã được thẩm định của Sở Y tế, chuẩn 
hóa tên gọi dịch vụ kỹ thuật theo quy định, thống 
nhất tên gọi thuốc, vật tư để hạn chế bị thanh toán 
theo giá thấp nhất, bị xuất toán và áp giá sai, tuân 
thủ đúng quy trình mua sắm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tài liệu phục vụ họp về việc triển khai thực 
hiện cơ chế tự chủ đối với ĐVSNCL trên địa 
bàn Thành phố Hà Nội của Sở Tài chính Hà 
Nội tháng 08 năm 2018;
2. Báo cáo tình hình ĐVSNCL của Sở Y tế tại 
tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2018;
3. Các báo cáo đánh giá tình hình thực hiện cơ 
chế tự chủ của các đơn vị sự nghiệp trong 
lĩnh vực y tế của TP. HCM.