Tài liệu Điều tra tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

ưa từng nhìn thấy tấm chắn như trong sơ đồ 6, và cũng chưa 
từng thấy và không biết tác dụng của cần đẩy ở sơ đồ 8.
Là thanh tra viên, giờ là lúc bạn phân tích những thông tin đã có.
Bước 3: Phân tích thông tin
Khi đã biết những sự việc đã xảy ra, bạn lập sơ đồ theo thời gian như sau:
Thông tin này có được từ những báo cáo mà bạn nhận được.
Sau đó bạn có thể lập sơ đồ phân tích hình cây. Bằng cách đặt câu hỏi "tại sao" (Tại sao sự 
kiện này xảy ra?), bạn sẽ có thể thể hiện các thông tin sau đây trên cơ sở lời khai của nhân 
chứng hoặc từ những gì bạn quan sát được: 
08.00 
JONES bắt 
đầu làm việc
09.30 
HADDAD 
giao việc 
cho YAMADA 
và JONES 
10.00 
Nghỉ giải lao 
buổi sáng
10.15 
YAMADA và 
JONES bắt 
đầu vận 
hành máy 
cưa
10.45 
JONES gặp 
tai nạn
Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương khi đang sử dụng bàn cưa tròn
41
Lư
ỡi
 c
ưa
 đ
an
g 
qu
ay
Lư
ỡi
 c
ưa
 q
ua
y 
để
 c
ắt
 g
ỗ
Ya
m
ad
a v
à J
on
es
 đ
an
g 
sử
 d
ụn
g 
m
áy
 cư
a
JO
N
ES
 b
ị c
ắt
 c
ụt
 m
ột
 p
hầ
n 
củ
a 
4 
ng
ón
 ta
y 
sa
u 
kh
i b
àn
 ta
y 
tiế
p 
xú
c 
vớ
i l
ưỡ
i c
ưa
 đ
an
g 
qu
ay
.
Để
 cắ
t g
ỗ
Lư
ỡi
 c
ưa
 k
hô
ng
đư
ợc
 c
he
 c
hắ
n
Jo
ne
s, 
Ya
m
ad
a 
an
d 
H
ad
da
d 
Kh
ôn
g 
hề
 b
iế
t
đế
n 
sự
 c
ần
 th
iế
t c
ủa
 tấ
m
 c
hắ
n
Cô
ng
 ty
 X
YZ
 đ
ã 
kh
ôn
g 
đà
o 
tạ
o 
đầ
y 
đủ
ch
o 
ng
ườ
i l
ao
 đ
ộn
g
Kh
ôn
g 
có
 tấ
m
 c
hắ
n 
an
 to
àn
 n
ào
H
ad
da
d 
(Q
uả
n 
đố
c)
 g
ia
o 
vi
ệc
 n
ày
 c
ho
 h
ọ
Jo
ne
s v
ấp
 p
hả
i 
sợ
i d
ây
 c
áp
 đ
iệ
n 
tr
ên
 sà
n
D
ây
 c
áp
 k
hô
ng
 đ
ượ
c 
gắ
n 
ch
ặt
 x
uố
ng
 s
àn
Ta
y 
củ
a 
Jo
ne
s đ
ã 
ch
ạm
 p
hả
i l
ưỡ
i c
ưa
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Kh
ôn
g 
có
 h
ệ 
th
ốn
g 
an
 to
àn
và
 sứ
c 
kh
ỏe
 n
gh
ề 
ng
hi
ệp
 ở
 n
ơi
là
m
 v
iệ
c
Cô
ng
 ty
 X
YZ
 đ
ã 
kh
ôn
g 
đà
o 
tạ
o 
đầ
y 
đủ
ch
o 
ng
ườ
i l
ao
 đ
ộn
g
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Tạ
i s
ao
Ya
m
ad
a l
à n
gư
ời
 vậ
n 
hà
nh
 m
áy
cư
a c
òn
 Jo
ne
s l
à n
gư
ời
 tr
ợ 
gi
úp
Điều tra tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp
42
Bước 4: Xác định các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa rủi ro
Nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân cơ bản và nguyên nhân gốc rễ là gì?
Nguyên nhân trực tiếp: 
Bàn tay của người bị thương va phải lưỡi cưa không được bảo vệ do anh ta ngã khi vấp 
phải dây cáp không được che chắn và cố định. 
Nguyên nhân cơ bản:
Không có bộ phận che chắn, bảo vệ an toàn cho lưỡi cưa.
Có các nguy cơ vấp ngã ở gần khu vực máy cưa vì dây cáp điện và vì các nguy cơ khác 
như gỗ vụn trên sàn.
Không gian hạn hẹp xung quanh máy cưa.
Công ty XYZ không hề đào tạo công nhân về cách vận hành cưa.
Vai trò của người giám sát không rõ ràng.
Không có hệ thống an toàn và sức khỏe nghề nghiệp để xác định các mối nguy và bảo 
đảm các biện pháp kiểm soát rủi ro thích hợp được triển khai, áp dụng.
Các biện pháp kiểm soát rủi ro:
Lắp đặt tấm chắn an toàn cho máy cưa.
Đi lại dây cáp nguồn của máy cưa, nếu không được thì phải cố định cáp xuống sàn và 
che chắn bảo vệ.
Nếu có thể thì phải sắp xếp lại xưởng để tăng không gian xung quanh máy cưa.
Tăng tần suất dọn dẹp vệ sinh để đảm bảo khu vực quanh máy cưa luôn gọn gàng, sạch 
sẽ.
Huấn luyện cách sử dụng máy cưa an toàn cho tất cả nhân viên liên quan.
Huấn luyện các quản đốc, người giám sát về trách nhiệm của họ trong việc đảm bảo hệ 
thống an toàn được tuân thủ bằng cách kiểm tra định kỳ vị trí làm việc.
Thiết lập một hệ thống quản lý an toàn sức khỏe nghề nghiệp có thể xác định tất cả 
những mối nguy hiểm hiện diện và những biện pháp kiểm soát thích hợp. Rà soát hệ 
thống khi được áp dụng để đảm bảo tính hiệu quả của hệ thống này.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương khi đang sử dụng bàn cưa tròn
43
Bước 5: Triển khai kế hoạch hành động
Đảm bảo rằng các biện pháp kiểm soát rủi ro được xác định ở trên sẽ được thực hiện. Khung 
thời gian cho các doanh nghiệp hoàn thành nhiệm vụ này có thể khác nhau. Một số bước 
có thể được thực hiện ngay lập tức, một số bước khác có thể mất thời gian hơn, tới vài 
tháng.
Bước 6: Báo cáo điều tra
Phần A – Chi tiết cuộc điều tra 
Tên doanh nghiệp (tên đầy đủ của pháp nhân): Công ty TNHH XYZ
Địa chỉ của doanh nghiệp (Đối với công ty, ghi rõ địa chỉ văn phòng đăng kí, với cá 
nhân, ghi rõ chi tiết thân nhân): 35 Đường Green, Blue Square, Flat Country.
Vai trò của người chịu trách nhiệm (người sử dụng lao động, tự làm chủ, nhà thầu, 
v.v.): Người sử dụng lao động
Địa chỉ, địa điểm xảy ra sự cố: 35 Đường Green, Blue Square, Flat Country
Ngày điều tra: 25/09/2009
Mã số cuộc điều tra: A30697
Sự cố được điều tra (tóm tắt ngắn gọn đầy đủ đối tượng của báo cáo): Anh Xavier 
JONES bị thương do chạm phải lưỡi cưa máy hiệu PPPP model 123 khi đang sử dụng 
bàn cưa tròn, làm mất một phần của 4 ngón tay trên bàn tay trái
Ngày xảy ra sự cố: 25/9/2009
Tên và địa chỉ của người bị thương và/hoặc người chết: Xavier JONES, chung cư số 
3, đường Busy, Flat Country
Tên, cơ quan và địa chỉ cơ quan của thanh tra viên: Carlos Florez Sánchez, Bộ Lao 
động, Thanh tra lao động, số 25 đường High, Flat Country
Tên các thanh tra viên khác cùng bộ phận với thanh tra viên chủ trì điều tra: Không
Tên và địa chỉ liên lạc của thanh tra viên/điều tra viên khác: Không
Ngày điều tra tiếp theo: 27 và 29/09/2009
A1 
A2
A3
A4
A5 
A6
A7 
A8
A9
A10
A11
A12
A13
Điều tra tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp
44
Phần B - Báo cáo Thực tế
B1 Mô tả các yếu tố thực tế và tình huống dẫn đến tai nạn/sự cố
Phần này dành cho các thông tin thực tế, có trích dẫn các phần trả lời cũng như mô tả, tài 
liệu, phác thảo và hình ảnh. Cung cấp một bản kê khai toàn diện về sự kiện đã thật sự xảy ra. 
Trong trường hợp nội dung các bản kê khai có sự khác biệt, không được bình luận về giá trị 
của bản nào.
Nếu thích hợp, bản kê khai nên được phân chia thành các mục nhỏ, bao gồm:
• Nhà xưởng, thiết bị và các loại vật liệu
• Hệ thống công việc
• Huấn luyện, hướng dẫn và giám sát
• Đánh giá rủi ro
• Kết quả, hậu quả. Ví dụ: mức độ nghiêm trọng của vết thương
Anh Xavier JONES, làm việc cùng anh Taro YAMADA (lời khai số 1 và 3) đã gặp tai nạn khi vấp 
phải dây điện trong lúc đang sử dụng máy cưa PPPP Model 123, số seri 987456 và bị cắt mất một 
phần của 4 ngón tay trên bàn tay trái (lời khai 3) do tay chạm phải lưỡi cưa đang quay mà 
không có bộ phận che chắn, như đã thấy trong hình CFS 1 và 2, được chụp bởi thanh tra Carlos 
FLOREZ SÁNCHEZ (trình bày 4). JONES, YAMADA và quản đốc là Karim HADDAD (lời khai 1, 2 và 
3) không hề biết về việc mỗi máy cưa phải được lắp đặt bộ phận bảo vệ lưỡi cưa như trong 
hướng dẫn sử dụng KH1 (vật chứng 1), được cung cấp bởi HADDAD. JONES, YAMADA and 
HADDAD (lời khai 1, 2 và 3) nói rằng không có chương trình đào tạo cho công nhân về vận hành 
máy cưa và HADDAD (lời khai 3) cho rằng anh ta không hề biết về các hồ sơ huấn luyện.
Các biện pháp phòng ngừa được thực hiện bởi người có trách nhiệm TRƯỚC KHI xảy 
ra tai nạn (Mô tả các biện pháp kiểm soát an toàn và sức khỏe nghề nghiệp được áp 
dụng trước khi xảy ra tai nạn) KHÔNG
Quản lý an toàn và sức khỏe (cho một số tai nạn và cho phạm vi áp dụng không 
được bao quát bởi các phần trên, mô tả hệ thống quản lý an toàn và sức khỏe nghề 
nghiệp tại hiện trường trước khi xảy ra tai nạn, bao gồm cả sự sắp xếp công việc 
giữa những người có trách nhiệm có liên quan đến việc điều tra).
Không có bằng chứng gì về việc có hệ thống quản lý an toàn và sức khỏe nghề nghiệp trước khi 
tai nạn xảy ra.
Các biện pháp phòng ngừa được thực hiện bởi những người có trách nhiệm SAU 
KHI xảy ra tai nạn (mô tả các biện pháp thực hiện sau tai nạn nhằm đảm bảo sự tuân 
thủ. Đề cập các biện pháp cần làm từ kết quả điều tra, bao gồm cả các hành động 
cưỡng chế.)
B2
B3
B4
Công ty TNHH XYZ lắp đặt tấm chắn bảo vệ cho các máy cưa và bảo đảm cáp dây cáp điện được 
che chắn kỹ càng. Cấm sử dụng máy cưa cho đến khi lắp bộ phận bảo vệ phù hợp và các nguy 
cơ vấp ngã xung quanh khu vực máy cưa được loại bỏ. Công ty cũng triển khai chương trình tập 
huấn cho tất cả các thợ vận hành cưa gỗ và làm rõ vai trò giám sát của HADDAD cũng như đào 
tạo cho anh ta để thực hiện tốt vai trò của mình.
Sự thay đổi về hệ thống quản lý an toàn và sức khỏe nghề nghiệp SAU KHI tai nạn 
xảy ra (mô tả bất kì thay đổi nào chưa được nhắc đến trong các phần trên. Nêu rõ 
liệu đó có phải là kết quả từ việc điều tra, bao gồm cả các biện pháp cưỡng chế.) 
Công ty XYZ lập ra một hệ thống quản lý an toàn và sức khỏe nghề nghiệp, xác định các mối 
nguy hiểm tại nơi làm việc và đưa ra các biện pháp kiểm soát rủi ro thích hợp.
Phần C - Phân tích các sự kiện và sự tuân thủ các yêu cầu pháp lý
 Thanh tra đưa ra kết luận về nguyên nhân xảy ra tai nạn (mô tả kĩ các nguyên nhân 
trực tiếp, nguyên nhân cơ bản của sự việc. Sau khi phân tích thông tin thực tế, các 
thanh tra có thể đưa ra các ý kiến của họ về sự cố và nguyên nhân xảy ra sự cố.) 
Nguyên nhân trực tiếp:
Bàn tay người bị thương tiếp xúc với lưỡi cưa không có bộ phận bảo vệ vì vấp phải dây cáp điện 
của máy cưa trong khi dây cáp không được cố định và che chắn.
Nguyên nhân cơ bản và gốc rễ:
Không có bộ phận che chắn, bảo vệ an toàn cho lưỡi cưa.
Có các nguy cơ vấp ngã ở gần khu vực máy cưa vì dây cáp điện và vì các nguy cơ khác như 
gỗ vụn trên sàn. 
Không gian hạn hẹp xung quanh máy cưa.
Công ty XYZ không hề đào tạo công nhân về cách vận hành cưa.
Vai trò của người giám sát không rõ ràng.
Không có hệ thống an toàn và sức khỏe nghề nghiệp để xác định các mối nguy và bảo đảm 
các biện pháp kiểm soát rủi ro thích hợp được triển khai, áp dụng.
Nguyên nhân của tai nạn đã được tóm tắt phía trên. Tai nạn không xảy ra khi công nhân cưa gỗ, 
mà xảy ra khi người bị thương, JONES, vấp ngã khi đến gần máy cưa. Tuy nhiên, nếu máy cưa 
được lắp đặt bộ phận che chắn, bảo vệ, khả năng xảy ra tai nạn sẽ thấp hơn, kể cả khi công nhân 
vấp ngã. Những công nhân đã làm việc không tuân theo một hệ thống an toàn nào, và họ cũng 
không được đào tạo bài bản. Họ không tháo các bộ phận bảo vệ ra mà là do không có bộ phận 
nào được lắp đặt cho những người sử dụng. Thực tế, cho dù trước đây chưa có tai nạn xảy ra 
không có nghĩa là doanh nghiệp đã tuân thủ hệ thống làm việc an toàn. Người quản đốc 
HADDAD không hề biết đến việc lắp đặt các thiết bị bảo vệ, vì thế không thể đảm bảo là đã tuân 
thủ hệ thống an toàn. Anh ta cũng không biết rằng vài trò giám sát của mình là đảm bảo hệ 
thống an toàn cho công việc. Doanh nghiệp đã quan tâm tới việc tạo ra sản phẩm hơn là sự an 
toàn trong dây chuyền sản xuất.
Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương khi đang sử dụng bàn cưa tròn
45
B5 
C1
•
•
•
•
•
•
Các yêu cầu pháp lý (Liệt kê các quy định pháp luật có liên quan.)
Mục này không nêu rõ các yêu cầu pháp lý vì luật pháp giữa các quốc gia luôn có sự khác biệt.
Áp dụng luật pháp – Thanh tra phải xác định được điều luật nào được ghi trong 
phần C2 bị vi phạm.
Mục này không nếu rõ quy định luật pháp vì luật pháp giữa các quốc gia luôn có sự khác biệt.
Phần D – Thực hiện hành động hoặc đưa ra đề xuất
Thanh tra phải ghi lại tất cả các hành động đã được lên kế hoạch hoặc đã được thực 
hiện để tuân thủ pháp luật liên quan và ngăn chặn sự việc tái diễn. Việc này có thể 
được thực hiện bằng nhiều cách khác nhau bao gồm tư vấn trực tiếp, văn bản, cảnh 
báo cải thiện, thông báo cấm (lệnh cấm) hoặc truy tố.
Pháp luật của các quốc gia luôn có sự khác biệt, trong nhiều trường hợp, cần tới các hình thức 
xử phạt. Ví dụ dưới đây là một hành động hợp lý:
Ngày 25/9/2009, ra lệnh cấm sử dụng máy cưa PPPP cho đến khi nó được lắp đặt các bộ phận 
bảo vệ an toàn và loại trừ rủi ro từ dây cáp điện. Doanh nghiệp đã được hướng dẫn là phải đào 
tạo về hệ thống an toàn cho toàn bộ thợ vận hành máy chế biến gỗ. Doanh nghiệp cũng cần 
đảm bảo rà soát các hệ thống làm việc khác áp dụng đầy đủ các biện pháp kiểm soát hợp lý.
Điều tra tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp
46
C2
C3
D1
Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương khi đang sử dụng bàn cưa tròn
47
Phụ lục 1: 
Thông tin về các nhân chứng đã cung cấp thông tin
Phụ lục 2: 
Thông tin về chứng cứ thu được
Số thứ tự 
Báo cáo
Số thứ tự
1
2
3
4
1
2
3
Thu được 
ngày
Ký hiệu
25/09/2009
25/09/2009
27/09/2009
29/09/2009
KH1
CFS1
CFS2
Tên đầy đủ của 
nhân chứng
Mô tả chứng cứ
Taro YAMADA
Karim HADDAD
Xavier JONES
Carlos FLOREZ SÁNCHEZ
“Tài liệu hướng
 dẫn vận hành 
máy cưa PPPP 
model 123” 
15 trang.
Hình ảnh của
máy cưa PPPP 
model 123 
Hình ảnh dây 
cáp điện của 
máy cưa PPPP 
model 123
Vai trò, công việc
Người cung 
cấp, ngày, giờ
cung cấp
Nhân chứng 
và số lời khai
Trang, đoạn 
trong lời khai
Nơi lưu giữ
Nhân viên, người vận hành máy cưa
Nhân viên, Quản đốc
Người bị thương, nhân viên, trợ lý 
vận hành máy cưa
Thanh tra lao động
Ông Karim 
HADDAD
25/9/2009 
3 giờ chiều 
25/09/2009
25/09/2009
Ông Karim
HADDAD
lời khai 2
Thanh tra 
viên CFS
Báo cáo 4
Thanh tra 
viên CFS
Báo cáo 4
Trang 2, 
đoạn 6
Trang 1,
 đoạn 3
Trang 1,
đoạn 3
Kho giữ vật 
chứng
Kho giữ vật 
chứng
Được lưu giữ
Điều tra tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp
48
Phụ lục 3: 
Sổ nhập thông tin bắt buộc, mẫu ghi các quyết định, v.v.: KHÔNG
Điều tra tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp
Hướng dẫn thực hành cho thanh tra lao động
ILO ước tính rằng mỗi ngày có khoảng 6.300 người chết và 860.000 người bị 
thương hoặc gặp vấn đề về sức khỏe do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp. 
Mặc dù những con số này thật đáng kinh ngạc, nó cũng không thể chuyển tải hết 
được những mất mát mà người lao động và gia đình họ phải chịu đựng, cũng như 
những thiệt hại kinh tế cho các doanh nghiệp và xã hội trên toàn cầu.
Dù ý thức rằng tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp có thể phòng ngừa được, 
việc rút ra các bài học kinh nghiệm từ các tai nạn đã xảy ra cũng hết sức quan 
trọng. Việc này cho phép người lao động và sử dụng lao động triển khai những 
biện pháp phòng ngừa để cải thiện điều kiện làm việc, và từ đó sẽ dẫn đến việc 
giảm số lượng các sự cố tương tự. 
Hướng dẫn này được phối hợp xây dựng với Trung tâm Đào tạo Quốc tế ILO nhằm 
cung cấp thông tin, chỉ dẫn và phương pháp thực hiện cho thanh tra lao động và 
những người tham gia khác có thể tiến hành một cuộc điều tra tai nạn lao động 
hiệu quả.
Ban Quản lý lao động, Thanh tra lao động và An toàn – Sức khỏe nghề nghiệp
Vụ Quản trị và Hợp tác ba bên
Tổ chức Lao động Quốc tế
Route des Morillons 4
CH-1211 Geneva 22
Thụy Sĩ
TEL. +41 22 7996715
FAX. +41 22 7996878
Email: labadmin-osh@ilo.org 
www.ilo.org